上海「沪惠保」
摘要：9家商业保险公司联合承保的上海城市定制普惠健康险，首年即纳入CAR-T细胞疗法并覆盖1300万参保人，通过连续迭代扩展保障范围，成为全国惠民保标杆产品之一。
背景与挑战
上海是全国医疗资源最密集的城市，但创新药/创新疗法的高价格使大量患者面临”用得上、用不起”的困境。CAR-T细胞疗法（如阿基仑赛注射液）单次治疗费用超过120万元，远超一般医保报销上限。2021年4月，上海市金融监管局与医保局联合推动”沪惠保”上线，成为全国参保人数最多的城市惠民保之一。
背景与挑战
医疗资源背景：上海基本医保参保人数超过3400万，但目录外高值药品和创新疗法缺乏商业保险兜底。
创新药可及性挑战：CAR-T等疗法仅在2021年进入医保，谈判价格仍约120万元/次，患者自付比例高。
核心做法
联合承保机制：由9家商业保险公司联合承保，分散风险，确保长期可持续运营。
上线时间：2021年4月，首年参保人数超过1300万。
2022年”两增一扩”升级：
- 增1：将CAR-T细胞疗法纳入特药保障，最高赔付50万元（国内首款将CAR-T纳入惠民保的城市）
- 增2：新增15种海外特药，最高赔付30万元
- 扩1：国内特药从原有种数扩展至25种
赔付机制：
- 首年赔付总额7亿元，赔付件数18.9万件，赔付率约82%
- 66岁以上老年人获赔比例占45.36%，惠及高龄人群
- 平均结案时间仅2.4天，理赔效率全国领先
关键成效
- 参保规模：首年1300万人，参保率居全国前列
- 赔付总额：首年7亿元，18.9万件，赔付率约82%
- 老年人受益：66岁以上获赔占比45.36%
- 平均结案：2.4天，远低于行业平均
- CAR-T先行：全国首款将CAR-T纳入惠民保特药保障的产品，最高50万元赔付
创新要点
- CAR-T纳入全国首创：2022年版将120万元级CAR-T疗法纳入50万元惠民保赔付，突破创新疗法保障天花板
- 9家险企联合承保：分散高价特药赔付风险，确保运营稳健
- 逐年迭代扩责任：以”两增一扩”为核心的升级路径，保持产品竞争力
- 老年人友好：不拒保老年人，且实际赔付中老年人占大比重，体现普惠导向
- 极速理赔：平均2.4天结案，提升参保人信心
政策与制度背景
- 2021年4月：上海市金融监管局与医保局联合指导”沪惠保”上线
- 2022年：国家医保局完成CAR-T医保谈判，沪惠保同步将其纳入特药保障，实现医保后二次补偿
关键成功要素
- 政府联合推动：金融监管+医保双部门背书，增强公信力
- 多险企风险分散：9家联合承保有效应对CAR-T等高价特药赔付冲击
- 快速迭代：一年一版，及时响应医保目录动态和患者需求
- 极速理赔体验：2.4天平均结案，建立良好口碑与复购率