天长市医疗共同体——医保打包付费驱动医防融合的样板
摘要：天长市以医保总额预付为核心杠杆，推行”两包三单六贯通”制度，实现医保资金按人头向医共体打包，结余留用、超支不补，驱动医共体主动开展健康管理。基层诊疗占比达60%，患者满意度97.6%，门诊次均费用和住院次均费用低于全省平均水平，获世界银行认可为中国医疗改革典型案例。
背景与挑战
地区概况：安徽省滁州市天长市，皖东小城市，人口约68万，2015年入选国家综合医改试点县市，是安徽省推进分级诊疗和医共体建设的先行地。
主要问题：
- 医保资金分散支付难以撬动整合动力：传统按项目付费模式下，各医疗机构缺乏主动控费和健康管理的财务激励。
- 基层医疗能力薄弱，患者不信任：乡镇卫生院诊疗水平有限，居民习惯直接到县城就医，基层就诊率长期偏低。
- 公卫与医疗服务割裂：医疗机构专注治病，公卫机构专注预防，慢病患者管理碎片化，资源浪费。
核心做法
“两包三单六贯通”制度框架
- 两包：医保总额预付包干给医共体（医疗包+公卫包），结余归医共体，超支医共体自担；
- 三单：建立医共体内收入分配单、成本核算单、绩效考核单，厘清各成员单位利益关系；
- 六贯通：推动人员、资金、医疗、管理、信息、保障六大要素在医共体内的贯通流动。
双处方制度 对慢病患者实行”医疗处方+健康处方”双处方制度，医生在诊疗时同步开具健康教育和生活方式干预处方，推动从治疗到预防的服务延伸。
按人头付费撬动主动健康管理 按人头打包付费后，医共体有动力减少不必要的检查和住院，主动开展健康管理和慢病干预，将健康维护成本转化为医共体的财务获益。
基层能力建设 县医院医生定期到乡镇卫生院坐诊、带教；通过远程会诊平台提升基层诊疗能力；对基层医生实施绩效激励，提高服务积极性。
关键成效
- 基层就诊率大幅提升：基层诊疗占比达60%，超过国家要求（50%以上），分级诊疗格局初步形成。
- 费用控制效果显著：门诊次均费用和住院次均费用均低于全省平均水平，医保资金使用效率明显提高。
- 患者满意度高：综合患者满意度97.6%，是高质量与高效率并存的有力证明。
- 国际认可：世界银行将天长列为中国医疗改革典型案例并向全球推介，学习价值得到国际肯定。
整合评估
| 维度 | 评级 |
|---|---|
| 整合模式 | 纵向整合、筹资整合 |
| 整合成熟度 | L3 |
政策与制度背景
- 国家综合医改试点（2015年）：天长入选国家试点，获得改革政策灵活空间和配套支持。
- 医保支付方式改革（DRG/DIP）：国家推动多元复合式医保支付改革，按人头打包付费是重要路径之一。
- 安徽省医共体建设推进：安徽省是全国医共体建设的先行省份之一，政策环境支持天长的制度创新。
关键成功要素
- 医保打包付费是驱动整合的核心机制：没有财务激励的重构，医共体的整合只是形式；按人头打包付费从根本上改变了各成员机构的行为逻辑。
- “两包三单”厘清内部利益关系：清晰的利益分配机制是医共体内部协同的基础，避免了”大锅饭”的平均主义陷阱。
- 双处方制度将医疗与健康管理融合：制度设计将”治病”和”健康管理”的激励整合在同一诊疗场景，而非割裂为两个体系。
可复制条件与局限
可复制条件：
- 需要医保部门有强烈的支付改革意愿并具备执行能力
- 医共体龙头医院需要有统领意愿和能力
- 适合人口规模适中、医疗机构数量可管理的县市级行政区域
已知局限：
- 按人头打包付费需要精确的精算数据，风险系数设定不当可能导致医共体过度控费或服务不足
- 天长的改革依赖地方政府和医保部门的高度协调，复制到协调能力弱的地区难度较大
- 部分指标（如基层诊疗率）可能受行政性引导影响，真实的患者自主选择比例有待评估