厦门"三师共管"——专科-全科-健康管理师协同慢病管理范式
摘要：厦门”三师共管”模式以”专科医师+全科医师+健康管理师”三种角色协同为核心，将糖尿病、高血压等慢性病患者从三级医院引流至社区基层。签约85.56万人，覆盖率33.61%；基层门诊量增长350%；慢病患者基层就诊占比超75%；被WHO向全球推广为基层卫生改革典型案例。
背景与挑战
地区概况：福建省厦门市，计划单列市，经济发展水平较高，是全国较早开展家庭医生签约和基层慢病管理改革的城市之一。
主要问题：
- 三级医院慢病患者拥堵：高血压、糖尿病等慢病患者长期在三级医院就诊，占用大量专科资源，而大医院对慢病管理并不具备比较优势。
- 基层全科医生能力不足且缺乏专科支撑：全科医生难以独立管理复杂慢病，缺乏与专科的有效协同机制，患者不信任。
- 健康管理的执行角色缺失：医生提供诊疗和建议，但健康行为改变需要持续跟踪、教育和激励，单靠医生无法覆盖这一职能。
核心做法
“三师共管”团队模式 以专科医师（制定治疗方案）、全科医师（负责日常随访和病情监测）、健康管理师（开展患者教育、行为干预和依从性管理）三种角色功能互补，组成慢病管理团队。
慢病患者从三级医院下沉 三级医院专科医师参与制定签约慢病患者的个性化管理方案，经方案稳定后将日常随访转交社区全科医师和健康管理师，实现慢病患者从大医院到基层的有序转移。
签约服务分级精细化 对签约患者按照疾病控制情况分层管理，控制达标患者在基层社区随访，血糖/血压控制不佳或出现并发症的患者转由专科介入，形成动态的分级管理闭环。
制度保障：医保差异支付+绩效激励 通过医保报销比例的基层更高设计，引导患者优先在社区就诊；对参与三师共管的专科医师和健康管理师给予绩效激励，保障多角色团队的可持续参与。
关键成效
- 签约规模：签约85.56万人，覆盖全市常住人口33.61%，是全国签约率较高的城市之一。
- 基层门诊大幅增长：实施三师共管后基层门诊量增长350%，大量慢病患者从三级医院转移至基层。
- 慢病基层占比：慢病患者基层就诊占比超过75%，分级诊疗在慢病领域的成效最为突出。
- WHO全球推广：厦门三师共管被世界卫生组织作为亚太地区基层卫生改革典型案例向全球推介。
整合评估
| 维度 | 评级 |
|---|---|
| 整合模式 | 纵向整合、功能整合 |
| 整合成熟度 | L3 |
政策与制度背景
- 家庭医生签约服务政策（2016年）：国家推动家庭医生签约，为厦门三师共管提供基础制度框架。
- 厦门市医改综合配套：厦门市政府整合推进医联体、家庭医生、医保支付改革，形成多政策协同的改革环境。
- 基本公共卫生服务政策：慢病管理纳入基本公共卫生服务，为社区健康管理师参与提供资金来源。
关键成功要素
- “三师”分工解决了慢病管理的执行痛点：健康管理师这一角色是关键创新——医生解决不了的行为改变问题，由专职人员持续跟进。
- 专科背书提升基层信任：专科医师参与方案制定，居民知道自己的方案由专家认可，极大提升了在基层就医的信任度。
- 制度整合而非单项创新：三师共管不是孤立的服务创新，而是与医保支付差异化、医联体建设、家庭医生签约配套整合，形成政策合力。
可复制条件与局限
可复制条件：
- 需要三级医院专科医师有参与基层方案制定的意愿和制度激励
- 健康管理师队伍建设需要时间和资金，是复制的重要前提条件
- 需要医保支付差异化设计推动患者行为改变
已知局限：
- 健康管理师的专业能力参差不齐，服务质量的标准化是持续挑战
- 超过75%的基层慢病就诊率中，如何区分是”真分级”还是”行政引导”仍需评估
- 专科医师参与团队管理的时间投入与医院现有绩效考核存在冲突，长期可持续性需关注