哈密东河街道社区卫生服务中心——三甲托管驱动的全周期健康管理社区实践
摘要：新疆哈密市伊州区东河街道社区卫生服务中心自2018年由哈密市中心医院正式托管，依托三甲医院资源能力，建立慢病一体化门诊和18个家庭医生签约团队，为15个社区提供全周期一站式健康管理服务。签约率49.42%，重点人群签约率87.55%，获评国家卫健委基层卫生健康优秀创新案例，2023年底升级为社区医院。
背景与挑战
地区概况：新疆维吾尔自治区哈密市伊州区，哈密市主城区，人口约30余万，多民族聚居，医疗资源以哈密市中心医院（三甲）为主，基层社区卫生服务中心能力薄弱。
主要问题：
- 社区卫生服务中心吸引力不足：居民对基层医疗机构不信任，小病也倾向于前往三甲医院就诊，基层医疗服务使用率低。
- 慢病管理能力薄弱：社区卫生服务中心缺乏专科医生和高端诊断设备（如眼底照相系统），高血压、糖尿病等慢病的精细化管理无法开展。
- 家庭医生签约实质化困难：签约率虽有政策要求，但”签而不约""形式签约”问题普遍，居民签约后实际使用家庭医生服务的比例很低。
核心做法
三甲医院托管提升软硬实力 哈密市中心医院对东河街道社区卫生服务中心实施正式托管，派驻心内科、内分泌科等专科专家作为首席专家编入社区家庭医生团队，并提供技术培训和管理指导，将三甲医院的诊疗能力输入社区。
慢病一体化门诊——诊前诊中诊后全流程 建立慢病一体化门诊，为高血压、糖尿病等慢性病患者（尤其是老年患者）提供”筛查-评估-干预-治疗-康复”一站式服务：
- 诊前：免费测量血压、血糖、身高、体重，利用眼底照相系统早发现糖尿病隐蔽并发症（糖尿病视网膜病变）。
- 诊中：建立分级医疗档案，纳入两慢病患者每年4次随访管理。
- 诊后：转诊协调和随访跟踪，确保全程闭环。
18个家庭医生签约团队 成立18个由全科医生、公卫专干、护士组成的家庭医生签约服务团队，将心内科、内分泌科专家纳入作为”首席专家”，增强签约服务的专科支撑，提升居民签约意愿。对重点人群（老年人、孕产妇、儿童、残疾人、困难人群、慢病和精神障碍患者等十大类）给予重点关注，行动不便老人提供上门服务。
关键成效
- 签约规模：签约常住居民39041人，签约率49.42%。
- 重点人群覆盖：重点人群签约率87.55%，远高于整体签约率，体现了对弱势群体的优先保障。
- 有偿签约：有偿签约占27%，显示居民对服务价值的认可。
- 国家认可：2022年家医服务入选国家卫健委基层卫生健康优秀创新案例；中心被评为自治区”优质服务基层行”单位。
- 机构升级：2023年底正式升级为社区医院，服务能力进一步提升。
整合评估
| 维度 | 评级 |
|---|---|
| 整合模式 | 纵向整合、功能整合 |
| 整合成熟度 | L2 |
政策与制度背景
- 城市医疗联合体建设政策（2018年起）：国家推进城市医联体建设，哈密市以三甲医院托管社区卫生服务中心的形式落实紧密型城市医联体。
- 家庭医生签约政策：国家持续推进家庭医生签约制度，重点人群签约率是重要考核指标。
- 新疆基层医疗卫生建设政策：新疆地区有针对性的基层医疗基础设施和能力建设政策，为哈密东河街道的改革提供了支持环境。
关键成功要素
- 三甲医院正式托管是能力输入的制度保障：行政托管而非松散技术帮扶，确保了三甲医院资源（专家、设备、管理）的持续输入，而非一次性援助。
- 专科专家纳入家医团队提升了签约吸引力：心内科、内分泌科专家的加入使家医签约对慢病患者具有实质意义，是27%有偿签约率的重要原因。
- 眼底照相系统的引入体现了慢病管理的技术提升：糖尿病视网膜病变的早期发现通常需要眼底检查，将这一能力引入社区，是基层慢病精细化管理的体现。
可复制条件与局限
可复制条件：
- 需要市级三甲医院有参与和维持托管关系的意愿和行政支持
- 需要社区卫生服务中心具备基本的空间和基础设施条件
- 需要专科专家有意愿定期到社区出诊（需合理的激励机制）
已知局限：
- 整合成熟度L2：三甲医院托管实现了纵向能力输入，但信息系统互通、患者档案共享等功能整合层面尚在建设中
- 49.42%的整体签约率中，实际服务使用频率和健康结果改善数据尚未充分展示
- 新疆地区特殊的政策环境（大量政府支持）可能影响模式在其他地区的可复制性