天津市医保经办全场景智能服务体系
摘要：天津市联合阿里云构建覆盖医保全场景的智能服务体系，32项高频业务全程线上化，AI助理”依保儿”实现24小时政策问答，新生儿自动参保实现”无感服务”，2024年识别处理欺诈骗保线索1200余条。
背景与挑战
传统医保经办服务面临”多头跑、材料多、耗时长”的痛点，老年人、残障人士等特殊群体更是面临数字鸿沟。天津市以”数字中国·智慧医保”为核心，系统性推进医保全场景数字化转型。
核心做法
技术合作：天津市医保中心联合阿里云计算、天津银海环球等机构共同建设。
32项高频业务全程线上化：
- 参保登记、异地就医备案、门诊慢特病申请等32项高频事项全流程线上化
- 参保登记、异地就医备案等实现”即时办结”
AI助理”依保儿”：
- 基于大语言模型，支持自然语言问答
- 24小时在线解答医保政策、报销流程等问题
- 结合5G远程视频，完成身份核验、材料提交等操作
新生儿自动参保（“无感服务”亮点）：
- 系统自动获取出生医学证明、户籍信息
- 自动完成参保登记并生成电子医保卡
- 家长无需提交任何材料即可享受医保待遇
跨部门数据协同：
- 打通医保、人社、卫健、公安等12个部门数据
- 实现参保状态、户籍信息、疾病诊断等数据互联互通
特殊群体服务：
- “大字版""语音版”APP，刷脸认证、亲情代办（老年人）
- 东丽医保分中心：实时手语翻译（听说障碍者）+ 外语即时翻译（外国友人）
基金监管：
- 28项风险预警指标，多维度实时监控
- 2024年识别处理欺诈骗保线索1200余条
关键成效
- 32项高频业务全程线上化，大幅压缩办理时限
- 新生儿自动参保：零材料无感服务，实现医保制度”最后一公里”无摩擦
- 2024年处理欺诈骗保1200余条，基金监管效能显著提升
- 特殊群体服务：手语翻译+大字版APP打破数字鸿沟
- AI依保儿24小时服务，解放人工客服资源
创新要点
- 新生儿自动参保：数据协同实现”无感服务”，将参保由主动申请变为系统自动触发
- AI大语言模型客服：“依保儿”基于LLM实现自然语言政策解读，超越传统FAQ问答
- 12部门数据打通：跨部门协同是实现”即时办结”的技术基础
- 多场景接入：APP/小程序/服务机器人/医院终端多渠道覆盖不同用户场景
- 手语翻译：边缘人群服务彰显数字化包容性
政策与制度背景
- 国家医保局2024年九项重点工作任务包含”全面提升医保经办服务规范化水平”
- “数字中国”战略推动各地数字化政务服务建设