百万医疗险向中高端升级（尊享e生2025/好医保旗舰版2025）
摘要：DRG/DIP支付改革全面落地推动公立医院压缩住院期、限制目录外用药，倒逼百万医疗险集中升级：尊享e生2025纳入312种特药+102家民营医院，好医保旗舰版2025纳入1501种药械。2025年Q1百万医疗险保费超800亿，同比增长37%。
背景与挑战
DRG改革的”副作用”：2024年DRG/DIP支付方式改革全面落地后，公立医院为控制成本：
- 缩短患者住院时间，出院后仍需继续用药但院内不覆盖
- 优先使用医保目录内药品，进口药/原研药/创新药被限制或退出
- 患者对院外高值特药、特需/私立医院、延续性治疗需求激增
传统百万医疗险以院内报销为主，已无法满足DRG时代患者需求。
核心做法
尊享e生2025（众安保险）升级内容：
院外特药保障全面放开：
- 住院、特殊门诊、门诊手术及住院前后30天外购药品器械
- 处方内合理必须即报销，100%赔付，不设单独免赔额，不限清单
- 门诊特药扩展至312种药品（含257种恶性肿瘤药、6款CAR-T、4款NTRK广谱抗癌药、30种罕见病药、15种乐城特药）
- 赔付比例100%，年赔付总限额600万元
- 百余款特药提供直付服务（申请通过后直接领药或药房配送）
医院网络扩展：
- 2025版合作医院：102家（含民营医院）
- 质子重离子医院：从3家扩展至9家
好医保·长期医疗旗舰版2025（蚂蚁保）升级内容：
- 新增院外药品器械保险金：目录外疾病外购药1万元以下30%，超过1万元100%报销
- 新增先进药品器械保险金：指定清单100%赔付，药械数量从200+大幅增至1501种 （全覆盖进口药品、原研药品、指定跨境药械）
- 就医网络：340家医院国际特需部 + 121家高端私立医院纳入住院保障
- 质子重离子：新增北京、广州等9地机构
关键成效
- 2025年Q1：百万医疗险保费规模超800亿元，同比增长37%
- 院外特药成为最热门咨询需求，直付服务缓解垫资压力
- 1501种药械清单（好医保旗舰版）将创新药保障宽度提升约7倍
- 民营医院+国际特需部纳入显著提升患者就医选择自由度
- “平价中端险”市场形态初现，商业保险向全场景险转型
创新要点
- DRG适配型设计：住院前后30天外购药覆盖，精准填补DRG改革制造的保障缺口
- 1501种药械清单：比传统特药目录扩大数倍，接近全面覆盖创新药景观
- 院外直付：解决患者垫资问题，提升产品使用体验和医患双方效率
- 民营医院/特需部纳入：将高端医疗资源纳入大众产品，推动中端险平价化
- “百万→中端”形态演进：百万医疗险功能向传统中高端险靠拢，重塑市场格局
政策与制度背景
- 2024年DRG/DIP支付方式改革2.0版全国推广
- 国家医保局推动集采落地，部分进口药退出公立医院
- 银保监会推动商业健康险高质量发展，鼓励产品创新