项目背景与目标
MSD 委托 ASK 深入研究风险共担机制在中国城市定制型商业补充医疗保险（惠民保）中的实践现状与发展趋势。在商业健康保险创新药品目录（CIDL）政策背景下，风险共担成为药企与保险公司/TPA 深化合作、推动特药可持续纳入惠民保的关键商业模式。
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核心结论
1
惠民保赔付不可控性是风险共担模式出现的根本驱动力
惠民保普惠定价（平均保费仅95元）、宽松投保条件（77%产品允许带病体投保）和高赔付压力（37款公开数据惠民保中30%赔付率超100%，平均约79%）导致险企对特药赔付成本管控日益严格。风险共担机制通过让药企参与分担超额赔付风险，成为险企愿意纳入更多高值特药的核心激励机制。
2
三方生态：政府（背书）+ 保司（风险承担）+ TPA（桥接者）
惠民保生态中，政府负责政策背书（约79%项目有政府背书，21%无）；保险公司承担风险并负责产品设计；TPA 是连接各方的关键桥梁——负责药品目录制定、协助保险销售、搭建药房网络及理赔服务。由于监管限制，保险公司无法与药企直接签订风险共担协议，TPA 成为药企实现风险共担合作的必经路径。
3
CIDL 政策背景下风险共担模式向纵深发展
商业健康保险创新药品目录（CIDL）的推进将重塑惠民保特药准入规则：统一目录管理将提升准入门槛，但也为已通过临床价值验证的创新药提供了更稳定的准入通道。在 CIDL 框架下，基于真实世界赔付数据的风险共担协议（如按疗效赔付、超额赔付封顶）有望成为主流模式，进一步增强保司纳入高值特药的信心。
4
惠民保 2018-2023 年 CAGR 达 105%，创新药支付影响力持续提升
2023年商业健康险总保费 9035 亿元，总理赔约 3800 亿元。惠民保保费约 200 亿元（CAGR 105%，2018-2023），覆盖超 1.7 亿人；2024年商业医疗险对创新药的赔付规模约 18 亿元，部分单品年赔付额超 1 亿元，惠民保作为创新药支付补充渠道的战略价值已获充分验证。
可引用数据
105%
惠民保 2018-2023 年年复合增速（CAGR）
ASK 研究 · 2025
9035 亿元
2023年商业健康险总保费
中保协部分公开数据；ASK 汇总
95 元
基础版惠民保产品平均价格（141款单一定价产品）
ASK 研究 · 2025
77%
允许既往症（带病体）投保并赔付的惠民保产品比例
复旦大学；南开大学；各惠民保公开资料；ASK 整理
30%
赔付率超 100% 的惠民保产品比例（37款公开数据）
中再寿险；ASK 分析
知识沉淀进度
- 分析框架已写入多层次医疗保障领域知识库
- 研究发现已写入多层次医疗保障领域知识库
- 已在案例一句话库添加本项目摘要
- 原始文档已按规范整理至网盘
- 高频数据已更新至数据与洞察库