礼来 ESAD/PCAD 产品商保创新支付路径研究
🏢 礼来（Eli Lilly）
多层次医疗保障
✓ 已完成
📅 2025-09 ~ 2025-12
项目背景与目标
礼来 ESAD（早期症状性阿尔茨海默病）和 PCAD（前驱期阿尔茨海默病）产品在中国面临支付路径挑战——尚未进入医保目录，需通过商业健康险和自费市场实现患者可及。项目研究药企与保险公司合作的底层逻辑，明确 TPA 在药险融合中的核心角色，提出礼来商保合作路径建议。
核心研究问题：
- 药企与保司商业化合作的法律框架与交易路径
- TPA 承担的类 PBM 职能及其在各类医疗险产品中的话语权
- 礼来通过 TPA 与保司合作的最高效路径
- 各商业健康险险种特药责任覆盖现状与准入门槛
原始文档
本地路径：E:\OneDrive\ASK文档库\02_项目档案\研究咨询\2025_ESAD_PCAD商保创新支付研究_礼来
核心结论
1
TPA 是中国药险融合的必经路径，本质承担类 PBM 职能
保险公司经营范围限制其无法与药企直接签订财务协议，TPA 作为服务方填补了这一法律空白。经过多年市场化运作，头部 TPA 已实质承担药品目录制定、理赔运营、药房网络搭建、风险共担协议签订等 PBM 核心职能。礼来若要实现商保商业化落地，与 TPA 探索合作是最高效路径；如希望进行战略层面与保司合作，也需通过 TPA 实现落地。
2
特药责任已在主流商业医疗险中普及，但准入门槛因险种而异
惠民保（CSHI）~90% 含特药责任，保费规模 >400 亿，特药赔付 18 亿；百万医疗险（MRMI）~90% 含特药责任，保费 >1000 亿，赔付 27 亿；单病种保险、中端医疗险 TPA 话语权强但体量小；高端险和团险以全额报销或仅报医保目录内为主，无需 TPA 介入特药目录。礼来 AD 产品应优先进入惠民保和百万医疗险特药目录。
3
药企与 TPA 合作分四类模式，新进药品需从"无特定合作"逐步向服务费/风险共担演进
合作模式从低到高分为：①无特定合作（靠品牌效应自然进入，仅适用于 Keytruda 等明星药品）；②服务费合作（向 TPA 支付目录准入咨询费）；③风险共担（超额赔付分担，适用高值药）；④疗效挂钩（PbR，基于真实世界数据）。AD 产品属于新适应症、公众认知度待建立，建议从服务费模式切入，积累赔付数据后考虑风险共担。
知识提炼
研究发现
可引用数据
~90%
惠民保和百万医疗险含特药责任比例
ASK研究 · 2025
18亿元
惠民保特药赔付规模（2024年）
ASK研究 · 2025
83%
美国前三大PBM公司处方量占比（行业参照）
ASK研究 · 2025